2021. február 23., kedd

Normális egészségügy 4 és fél lépésben





Miközben egy még mindig csak félig értett járvány hullámai zajlanak, kormánykörökben fölmerült, hogy az egészségüggyel csinálni kellene valamit. A Belügyminisztérium e célból még tavaly tanulmányt rendelt meg, amit 10 évre titkosítottak, majd ősszel a parlament elfogadott egy jelentős orvosi béremelést tartalmazó, egyébként kínosan életszerűtlen törvényjavaslatot. Azóta is részletek szivárognak ki egyeztetés nélküli tervekről, melyek a foszlányok alapján a Gyurcsány-kormány hajdani koncepciójának egyes elemeit ötvözik olykor a perverzióig szakszerűtlen, félkatonai elképzelésekkel.

A rendszer közben a lassú szétesés jeleit mutatja. Tavasszal, a harmadik hullám csúcsán millió főre vetítve másfélszer annyi kovid-beteget ápoltak itthon kórházban, mint a legrosszabb időkben Lombardiában. Szekszárdnyi polgár halt meg, egy részük feleslegesen. A szakma ezekben a napokban írta alá, hogy tagjaival a jövőben bármit meg lehet csinálni; a dolgozók mára demoralizálódtak, veszekednek vagy csak fortyognak, sokan hivatásuk elhagyásáról álmodoznak. A kormányzat szeme előtt a Horthy-idők tisztiorvosi rendszerének 100 éves ideája lebeg, de az ellenzék közzétett programja is csak általánosságokat sorol, az érdemi kérdéseket a politika résztvevői, mint a forró krumplit, dobálják egymásnak.

Alábbi írás ebben a helyzetben igyekszik néhány gyakorlatias, minden résztvevő észszerű magatartása esetén működő lépésre javaslatot tenni.

A helyzet megértéséhez azonban indokoltnak tűnik a kérdést tágabb összefüggéseibe is helyezni.

A ma ismert betegségek 10 ezer éve, az első emberi települések megjelenése óta léteznek. Korábbi, vadászó-gyűjtögető, „paleolit” elődeinkre manapság divat nosztalgiával tekinteni: ők kétségkívül kis csoportokban éltek, háziállataik sem voltak, a mai betegségek jó részét nem ismerték. Sajnos átlag-élettartamuk 30 év körül volt, s rövid életük egyetlen ijedt, éhezéssel, fájdalmakkal és menekülésekkel tarkított túlélő gyakorlat lehetett.

Amióta az ember megtanult földet művelni és állatot tartani, fokról fokra megismerhette a semmittevés és bőség luxusát. A kényelemért sajnos új betegségek tömegével kell fizetnie: magas vérnyomás, cukorbetegség, a daganatos és mentális kórképek jó része a „városi” életmód következménye.

Az állattenyésztéssel ragályok tömegét is felvállaltuk. Addig állatokon élő kórokozók ugrották meg sorban az evolúciós szakadékot: a himlőt és TBC-t szarvasmarháktól kaptuk, sertések és kacsák adták az influenzavírust, vagy például a kanyarót a kutyák. A korábbi nagy járványok higiénés intézkedéseknek (csatornázás, tiszta ivóvíz, mocsarak lecsapolása, vakcináció) köszönhetően Európában visszaszorultak, de a világ sok részén ma is tízmilliók életét oltják ki.

Az új járványokat most tanuljuk.

Ahol pedig betegség üti föl a fejét, megjelennek a gyógyítók. A sámánokat és füvesasszonyokat először Mezopotámiában váltotta föl hivatásos gyógyító kaszt, a káldeusok. Minden vallási köntöstől mentes, „tudományos” orvoslás görög földön alakult ki: a hippokratészi medicina 2300 éven keresztül fejlődött, változott, miközben alapja szilárd maradt: az orvos a beteg bölcs barátja, aki a maga – csekély! - eszközeivel minden körülmények között a betegágy mellett áll.

A görögök sajnos kevés élettani ismerettel rendelkeztek. A női méhet önálló élőlénynek, az például pedig fölösleges szervnek tekintették. A beteg akkoriban az orvostól főleg együttérzést várt, nem csodát. Az ipari forradalom 300 éve gyökeres változásokat indított el: a sztetoszkóp, a hőmérő, a mikroszkóp feltalálása, a műtéti altatás lehetősége, az antibiotikumok fölfedezése korbban elképzelhetetlen távlatokat nyitott.

Az orvosi tevékenység minden korábbinál hatékonyabbá vált.

Minden változásnak azonban ára van. A szakmai köntösben végzett emberbaráti tevékenység helyén mára elképesztően drága iparág született. Egy CT vagy MR készülék százmilliókba, egyetlen beteg sürgősségi ellátása tízezrekbe kerül. Az orvosi attitűd is változott, a gyógyítók szakmai lehetőségeik birtokában felhagytak azzal, hogy minden áron betegeik kedvében járjanak, a „nil nocere” hagyományos elvét állandó kockázat/haszon elemzés váltotta föl. A helyzet sok páciensben kételyt ébreszt, vajon a rengeteg műszeres beavatkozás közben orvosuk valóban törődik-e velük; egyre több beteg keresi az alternatív medicina keretei közt a gyógyulást. Megjelent a „jobb életkörülmények, rosszabb közérzet” szindróma is, pszichoszomatikus betegek tömege szabadulna tüneteitől, melyekre a modern orvoslás jellegénél fogva nem talál megoldást.

A „tisztán organikus” állapotok kezelése sem problémamentes. A szolgáltatás tárgya maga az ember, teli elképesztően bonyolult, máig csak részben értett folyamattal, kiszámíthatatlan egyéni reakciókkal, a szakma a legmagasabb színvonalon űzve sem képes 100%-os eredményt garantálni.

A klasszikus medicina korában az orvosok jórészt vándoroltak, tehetősebb beteget vagy járványokat keresve, de az idő múlásával felszerelésük nem vette fel a versenyt a szaporodó kórházak kínálatával. A szakma bonyolódott. Megjelentek a specialisták, szakágak tömege vált le; létrejöttek az intenzív egységek, lélegeztető gépek és monitorok seregével, félig halott betegek hónapokig való életben tartásának képességével. Az ellátás központjává a XX. század végére egyértelműen a kórház vált: ma úgyszólván mindenki, minden bajával e high-tech intézményekhez fordul, a lakosok erre szakosodott osztályokon születnek, ide szállítják őket betegségeikkel, hogy végül egy speciális osztályon vagy az elfekvőben haljanak meg.

Lépésről lépésre külön vált az akut (tehát sürgős ellátást igénylő) és a krónikus betegségek kezelése. A szakma mind több múló, de potenciálisan életveszélyes klinikai állapotot is felismert. Az akut betegek gyors fogadására az angolszász kórházakban sürgősségi osztályok alakultak, a világ más részein az ellátás sokáig inkább a helyi hagyományokat követte.

Kórházi ágyak és ellátó orvosok számában a fejlett világ ma is hatalmas különbségeket mutat. 1000 lakosra Japánban 10, Németországban 8, Hollandiában vagy Norvégiában 4, az USA-ban és Angliában 3 kórházi ágy jut. Egy-egy ilyen ágy fenntartása mára elképesztően drága (ezért, ahol lehetséges, az ellátást az egész világon próbálják járóbeteg formába terelni).

A mai, modern kórházüzemben az orvosok akaratlanul is hatalmas összegek felett diszponálnak, így egy jól képzett szakember hatalmas kincs. Ezer lakosra Monacóban 8 orvos jut, Németországban és Ausztriában 5, Svédországban 4. Angliában vagy az USA-ban a szám 3 alatt van (Zimbabwében 0.2.)

Egy nagy értékű, életmentő beavatkozás után minőségi ápolás nélkül elvész a beteg: az ápolói szakma is fölértékelődött. Ezer lakosra ma Angliában 7, Németországban és Svédországban 13, Finnországban 15, Monacóban 20 nővér jut.

Az utolsó évtizedekben a kórházi felvételek „egykapussá” tétele világtendenciává vált, sürgősségi osztályok alakultak mindenütt. Ezek fenntartása sajnos drága, túlterheltek, ráadásul az ellátott betegek maximum fele valódi „sürgős eset”, sokakat csak szorongása vagy kivizsgálásának lassúsága (vö. a járóbeteg rendelések szűk keresztmetszete) terel a sürgősségire. A zsúfoltság, várakozás és a kényszerű kapkodásból eredő hibák elkerülhetetlenek.

Magyarországon 1000 főre 7 kórházi ágy, 6 nővér és átlagosan 3,5 orvos esik. A számok az európai átlagnak jórészt megfelelnek, mégis már a kovid előtti időkben érezhető volt az egészségügyi rendszer romlása. A háttérben a finanszírozást szokás emlegetni, és nem ok nélkül: a visegrádi országok közül 2006 és 2018 között a csehek 36, a szlovákok 44, a lengyelek 77 százalékkal növelték az egy főre jutó egészségügyi kiadásokat.

Itthon a bővülés a járvány előtt 3% volt.

A leszakadást mutatta az „elkerülhető halálozások” alakulása is, e mutatóban 1993-ban 10%-kal voltunk a csehek mögött, 2016-ban a lemaradás 60% volt. Csak 2011 és 2016 között 285 ezer, tehát másfél miskolcnyi 75 évesnél fiatalabb magyar ember halt meg megelőzhető halálok miatt.

A járvány alatti, elképesztően magas halálozás a képet csak sötétebbé festi.

A finanszírozás növelésétől való vonakodást részben magyarázza, hogy a jelenleg is fennálló rendszer réseiben a pénz jórészt elszivárog. A struktúra hallatlan pazarló. Érdemes például csupán abba belegondolni, hány kórházi ágyat foglalt el a „pre-covid időkben” olyan beteg, akinek esete járóbetegként is megoldható lett volna.

De mi a teendő, ha 30 kilométer sugarú körön belül 3 azonos profilú, évtizedek óta sürgősségi ellátást végző kórházi osztály vegetál? El lehet várni, hogy a kapacitást egyetlen, megfelelő feltételekkel ellátott helyszínen egyesítsék? De melyik legyen az?

Vagy hány fölösleges képalkotó vagy labor vizsgálat történik ma évente puszta rutinból, esetleg csak a beteg szubjektív igénye miatt? Azonban megkövetelhető egy kizsigerelt orvostól, hogy pillantását állandóan a – folyton változó - szakmai ajánlásokra függessze? A rendszer nyújt segítséget a számára? Vannak központi protokollok? Rendszeres, objektív visszajelzés egy orvos munkájáról?

Vagy elvárható-e egy ágytól ágyig rohangáló nővértől, hogy a kézhigiéné bonyolult szabályait aggályosan betartva a – csak vagyonokért kezelhető - kórházi fertőzések kialakulását megelőzze?  Van az osztályon elég bőrbarát kézfertőtlenítő? Naprakész számok a menedzsment részéről a multirezisztens fertőzések alakulásáról? Egyáltalán a vezetés figyeli a kórházat jellemző szakmai indikátorokat, vagy csak mameluk, akit a székén túl más nem nagyon érdekel?

Esetleg kirendelt egyenruhás, aki legföljebb a konyha működéséhez tud hozzászólni? Egyáltalán, van még az osztályon nővér?

Egyedül a hálapénz-rendszer tízmilliárdokat húz (húzott?) ki havonta a járulékfizetők zsebéből. Az arany Rolexet viselő beteg mégsem került okvetlen előnybe: gyakrabban rendelte vissza orvosa, tovább maradt kórházban, fölösleges vizsgálatokon/műtéteken eshetett át. De elvárható volt egy alulfizetett sebésztől, hogy műtéte indikációja során kizárólag szakmai szempontok vezessék (tehát eltekintsen a hálapénz várható nagyságától)? Naponta hány ilyen, relatív indikációjú műtét történt a kovid előtt Magyarországon? Hány műtét lett volna elvégezhető egynapos sebészet keretében is, csak csekélyebb hálapénzért?

A paraszolvencia a betegutakat torzítva hatalmas költségeket generált. Ráadásul tönkretette a következő nemzedék képzését is: a fiatalok nem jutottak beteghez, elvesztették a kellő gyakorlat megszerzésének esélyét.

Az orvostanhallgatók fele ma külföldön tervezi jövőjét.

A rendszer reformjára korábban történt néhány - észszerűnek szánt - kísérlet, ezek sorban látványos kudarcot szenvedtek. A diskurzust álszent, irracionális szóhasználat uralta el. A politikai kockázatot a pillanatnyi kormányzat sokáig nem vállalta fel, majd a járvány idején most odasózott egyet.

Napjainkra azonban két körülmény megváltozott: a kovid az egészségügyre tereli a figyelmet, és a magyar orvosok kamarája is aktívabbá vált. A bevezetett „szolgálati jogviszony” végeláthatatlan anomáliái a kérdést csak még aktuálisabbá teszik.

Az írás címében említett „4.5 pont” e fenti kérdéseket járná körbe.

Első pont: Jogállási törvény

A „szolgálati jogállás” intézménye a XXI. század elején nem nevezhető másnak, mint dzsenti fejekből kipattant atavizmusnak. Eddig csak problémát generált. Az orvos nem katona, amint nem is kőfaragó vagy balerina (ráadásul – vélhetően - nincs is olyan kormányzati szándék, ami közalkalmazotti jogviszonyból ne volna levezényelhető).

Érdemi munkát alulfizetett, kiégett dolgozókkal kétségkívül nem lehet végeztetni. A jelentős - orvosi - béremelés elkerülhetetlen volt. A törvény 2023-ra, tehát 3 lépcsőben a rezidenseknek 5-900 ezer, a szakorvosoknak 1-2,4 milliós bruttó alapbért ígér, de a szakma többi szereplőjét az intézkedésekből kifelejtették. Ráadásul főleg (mára bizonytalan -??) EU pénzekből tervezik. Jelen formájában a szakma tagjai között számtalan feszültséget is generál.

(Orvosi körökben ma divatos narratíva, hogy az egész béremelés-cirkusz főleg azt a célt szolgálta, hogy az elbaltázott járványkezelés felelősségét a „kőgazdag”, „kényeskedő” orvostársadalomra hárítsa. Másik olvasat szerint a kormány az állami ellátást akarja lebontani, hogy a dolgozókat - valamint a betegeket - a saját elit által birtokolt magánellátásba terelje.)

A béremelés sajnos recessziós környezetben indult, kiszámíthatatlan pénzromlás mellett. Jelen verzió helyett inflációkövető szisztémát kellene kialkudni: jó példa a képviselői alapbér, mely a mindenkori előző évi átlagbér 3-szorosa. Alternatívaként szóba jöhet egy lobbierős csoport bérviszonyainak átvétele: a bírói bértábla például (jelenleg havi 450 ezer és 2 millió forint között „húz”) nemcsak alliterál, hanem bevezetése az orvosok számára előnyös, társadalmilag pedig valószínűleg elfogadható volna. A nővérek és asszisztensek jövedelmét azonban – a jogszolgáltatásból ismert módon, méltányos szorzókkal - illeszteni kell. Egymás munkájára támaszkodó, együtt dolgozó kollégákról van szó.

„Másfeledik” pont: A béremelés ütemezése

Jelen gondolatmenet egyik pillére az emelés időbeli „tagolása”. 3 vagy több részre szabdalni a folyamatot értelmetlen. Másfelől a bérnövekmény kétségkívül nem juthat el egyetlen lépcsőben a résztvevőkhöz: a finanszírozó jogos igénye, hogy nagyobb összeg észszerűbb gazdálkodási keretbe érkezzen.

A növekmény első részét lehet csak rögtön, teljes körben az érdekeltekhez eljuttatni (amint ez az orvosoknál lényegében megtörtént); a második felét csak egy észszerű struktúraváltás után. E kétlépcsős emelés dolgozói nyomást biztosíthatna a változások végigviteléhez, és a finanszírozó számára is garantálná ugyanezt: egy megújult, dolgozóit becsülő, az ellátás színvonalát pedig javító rendszer kikényszerítését.

„Két és feledik” pont: A struktúra észszerű átalakítása

E bonyolult kérdéskör tulajdonképpen pár triviális elvre lecsupaszítható. Egyik fundamentuma, hogy fekvőbeteg ellátásban lehetőleg mozgásában gátolt (tehát fekvő) beteg részesüljön.

A szakma fejlődése mára az esetek jó részében a sürgős betegek „lábon” való kivizsgálását lehetővé teszi. Ez az elv semmiképp nem jelenthet kórházbezárást: jelen ágyakra rehabilitációs, ápolási és/vagy hospice profillal szükség van.

Abban azonban egyetértésre kell jutni, hogy ennyi akut kiskórházat, sürgősségi ügyeleti sort a Brunei Szultánság sem bírna el.

Szerencsés adottság, hogy ezek az - általában orvoshiányban szenvedő - kiskórházak diagnosztikai szempontból kielégítően felszereltek (CT, ultrahang, endoszkópok, stb.). Nagy tapasztalatú, idősebb kollégák tömege dolgozik itt. A mai felvételes osztályok helyén a jelenlegi szakmákból – kardiológia, gasztroenterológia, „kis traumatológia”, „kis (tehát gyakorlatilag egynapos) sebészet”, urológia, neurológia, stb., a skála a helyi adottságok függvényében tetszés szerint bővíthető - „rapid ambulanciák” rendszerét kellene kialakítani. E rendelések 24 órán belül, előjegyzés nélkül (de háziorvosi beutalóval) fogadnák a betegeket.

A helyben maradó kollégák egyetlen nappali műszakban, a jelenlegi diagnosztikát használva a lakosság jelentős részét el tudnák látni. Lábon érkező „kétes” és „félsürgős” esetek sokaságát tudnák kivizsgálni a mostani alternatíva (több hónapos szakrendelői várakozás vagy egy zsúfolt sürgősségi osztály előterében való végtelen ücsörgés) helyett.

A tapasztalt kollégák korábbi praxisukat természetesen tovább vihetnék. A rugalmasabb fiatalok (rezidensek és fiatal szakorvosok) azonban ebben a struktúrában nagy esetszámú akut betegellátó központokba kerülnének: együttműködésükért cserébe európai jövedelemhez, hatalmas szakmai tapasztalathoz és igény szerint tudományos lehetőséghez jutnának.

E fölvetések egy része a – vélhető - kormányzati tervekben is fölsejlik, sajnos reflexszerű, heves ellenkezést kiváltva. Kár volna az ésszerűséget politikai okokból kukába dobni, egyáltalán, ideje volna a politikai vonzalmakat kirekeszteni a szakma jövőjéről szóló diskurzusból.

A párbeszéd időszaka semmiképp nem megkerülhető. E nagy esetszámú kórházakat például hírek szerint a megyei kórházak rendszerében kívánják megszervezni. Azonban a XXI. század számos aranyáron mért eljárását - akut szív- és agyi infarktusok ellátása, drága onkológiai kezelések, égéssebészet, idegsebészet, stb. - nem érdemes 1-3 milliós populáció alatt megszervezni. E tény megyei rendszer helyett (a magyar megyék lakossága 200 és 600 ezer fő között húz) regionális gondolkodást is igényel(ne). Ilyen változások tömegéhez viszont elkerülhetetlen a helyi adottságok ismerete. Lokális egyeztetések sorára, tervezésre, helyi alkuk tömegére lenne szükség.

Politikusokból és érintett szakmai vezetőkből tárgyaló munkacsoportok alakulhatnának (akár Nemzeti Regionális Egyeztető Tanácsoknak is nevezhetnénk őket). A területi szervezetekkel, helyismerettel és szakismerettel rendelkező orvosi kamara bevonása is elkerülhetetlen.

Egyetlen központból a feladat, fájdalom, levezényelhetetlen. Kérdés, központosítási szenvedélyétől fűtve a pillanatnyi állami vezetés képes-e intellektuális horizontját a belügyi-katonai szervezeti megoldásokon túlra emelni.

Enélkül viszont csak a sárdagasztás folytatódik.

„Három és feledik” pont: Hálapénz

A paraszolvencia évtizedes, tűrt hagyományból mára az üzemszerű működést erodáló, maró anyaggá vált. A múltat azonban nem könnyű egy csapásra eltörölni (ennek kísérlete napjainkban zajlik). Ráadásul egyre világosabb, hogy a „hálapénz-rendszernek” voltak kétségtelen pozitívumai is (a többletmunka ösztönzése, vagy a betegekkel kiépített, tartósan jó kapcsolat). Nem látható, ezeket egy új rend hogyan pótolja. Érdemes volna szemügyre venni talán egyes, nálunk hatékonyabban rendszert váltó országok (pl. Csehország) példáját.

Nyílvánvalóan a paraszolvencia minden kezelés előtt vagy közben adódó formáját vasszigorral szankcionálni kell. Viszont, hogy egy zárójelentés átadása után mi történik, valószínűleg lehetetlen szabályozni. A hála természetes érzés, kifejezésének valamilyen formája a világ összes egészségügyi rendszerében ismert; orvosokra vadászó TEK-brigádok helyett valószínűleg okosabb megoldás is létezik.

Utolsó pont: Nemzeti Egészségügyi Hozzájárulás

Egy ország egészségügyével okosan gazdálkodni lehetetlen a lakosság segítsége nélkül. Egészségi állapotunkat nem kis részben életmódunk határozza meg. Szerencsés volna arra ösztönözni az embereket, hogy jobban ügyeljenek saját egészségükre. Ehelyütt érdemes a keresztény alaptételt is fölidézni, miszerint az ember gyarló - például amihez ingyen jut, kevésbé becsüli meg.

A vizitdíj intézménye Magyarországon megbukott, a szó maga obszcénné vált, diskurzus róla nem folytatható. Azon azonban érdemes elgondolkodni, miért alkalmazza mégis valamilyen formáját az EU tagországainak többsége (ráadásul 2018-ban a 15 legjobb ellátást nyújtó ország mindegyike ilyen volt).

A kérdés irodalmát föllapozva a hajdani magyar vizitdíj sokszorosa esetén 1% körül marad azok aránya, akik a díjfizetés miatt nem jutnak indokolt ellátáshoz. A mai magyar narratíva álszentségét jellemzi, hogy pillanatnyilag a világ 5 azon nemzete közé tartozunk, ahol a legmagasabb a lakosság zsebből való egészségügyi hozzájárulása - csak épp az hálapénz és/vagy magánorvos igénybevétele formájában történik.

Nincs ésszerű érv egyfajta Nemzeti Egészségügyi Hozzájárulás bevezetése ellen. A rendszernek természetesen emberségesnek kell maradnia, s csak szimbolikus összeget társíthat egy-egy orvos-beteg találkozáshoz. 400 forint vizitenként, a kevésbé módosakra tekintettel 4000 forintos havi és 10 ezer Ft éves plafonnal - mentes volna minden mentővel beszállított beteg, a gyerekek 18 éves korukig és a kismamák. A kisnyugdíjasok karácsony előtt visszakaphatnák évi befizetésüket.

Az adminisztráció az EESZT révén minimális lenne.

A befolyt összeg kizárólag a kórházi étkezés javítására és a kiemelkedő nővérek jutalmazására volna fordítható, kivétel a háziorvosi ellátás, ahol az összeget a praxisok önállóan használnák fel; cserébe talán az ellátatlan háziorvosi körzetek száma némileg csökkenne.

Egyetlen kérdés marad nyitva: hogy van-e még Magyarországon esély érdemi, politikai elfogultságokon túllépő vitára.